[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Strategie postêpowania u pacjentów z przetrwa³ym
lub utrwalonym migotaniem przedsionków
Management strategies in patients with persistent or permanent atrial fibrillation
lek. Renata G³ówczyñska
I Katedra i Klinika Kardiologii, Akademia Medyczna, Warszawa
Kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski
Kardiologia na co Dzieñ 2006; 1 (2): 49–53
Streszczenie
Postêpowanie w przetrwa³ym i utrwalonym migotaniu
przedsionków opiera siê na wyborze w³aœciwej strategii –
kontroli czêstoœci pracy serca lub kontroli rytmu serca, co
podyktowane jest wystêpowaniem objawów kliniczych.
Istotn¹ kwesti¹ jest wdro¿enie leczenia przeciwkrzepliwego.
Szczególnej uwagi wymagaj¹ pacjenci kwalifikowani do
procedur przywrócenia rytmu zatokowego. Wzrasta znaczenie
niefarmakologicznych metod terapii migotania przedsionków.
Abstract
Management in persistent and permanent atrial fibrillation
is based on the right choice of strategy – rate control or
rhythm control, depending on clinical symptoms. It is
important to implement antithrombotic prevention therapy.
Special attention is needed for patients referred for
procedures for sinus rhythm restoration. The importance of
non-pharmacological methods of atrial fibrillation therapy
is increasing.
S³owa kluczowe: przetrwa³e migotanie przedsionków,
utrwalone migotanie przedsionków, kontrola rytmu serca,
kontrola czêstoœci rytmu serca
Key words: persistent atrial fibrillation, permanent atrial
fibrillation, rhythm control, rate control
Wstêp
Migotanie przedsionków (MP) jest jedn¹ z nadkomo-
rowych tachyarytmii, która charakteryzuje siê nieskoordyno-
wan¹ aktywacj¹ przedsionków, prowadz¹c¹ do upoœledzenia
ich mechanicznej aktywnoœci. Migotanie przedsionków
nawracaj¹ce uznaje siê w przypadku 2 lub wiêcej epizodów
MP. W sytuacji gdy arytmia ustêpuje samoistnie, takie
migotanie przedsionków okreœlane jest mianem napado-
wego (
paroxysmal
). Natomiast je¿eli trwa ponad 7 dni,
wówczas okreœlane jest mianem przetrwa³ego (
persistent
).
Do grupy przetrwa³ego migotania przedsionków zaliczaj¹
siê równie¿ przypadki d³ugotrwa³ej arytmii (np. ponad
jednego roku), w których nie podjêto próby kardiowersji lub
by³a ona niewskazana ze wzglêdu na to, ¿e zwykle prowadzi
do utrwalonego (
permanent
) migotania przedsionków.
U pacjentów z objawowym migotaniem przedsionków,
utrzymuj¹cym siê od d³u¿szego czasu, pocz¹tkowa terapia
powinna opieraæ siê na leczeniu przeciwkrzepliwym i kontroli
czynnoœci rytmu, jednak celem d³ugoterminowym jest przy-
wrócenie rytmu zatokowego. Przy rozwa¿aniu wskazañ do
kardiowersji u pacjenta z migotaniem przedsionków o nie-
znanym czasie trwania lub przekraczaj¹cym 48 godz. i jedno-
czeœnie niewymagaj¹cego sta³ego leczenia przeciwkrzep-
liwego, krótkotrwa³a terapia przeciwkrzepliwa jest wskazana.
Pilna kardiowersja jest wymagana w wypadku, gdy migo-
tanie przedsionków upoœledza hemodynamikê uk³adu
kr¹¿enia, np. prowadzi do zaostrzenia objawów niewydol-
noœci serca lub hipotensji. W pewnych sytuacjach, w których
mechanizm patofizjologiczny migotania przedsionków jest
odwracalny (np. w przebiegu nadczynnoœci tarczycy lub po
operacji kardiochirurgicznej), przewlek³e leczenie nie jest
konieczne.
Postêpowanie w migotaniu przedsionków
Kluczowym problemem jest wybór pomiêdzy strategi¹
kontroli czêstoœci rytmu serca (
rate control
) a kontrol¹ rytmu
serca (
rhythm control
). Kontrola czêstoœci rytmu serca polega
na zwalnianiu czêstoœci pracy komór bez koniecznoœci
przywracania lub utrzymywania rytmu zatokowego.
Kontrola czêstoœci rytmu
W zale¿noœci od objawów kontrola czêstoœci rytmu serca
mo¿e byæ wskazan¹ strategi¹ postêpowania u starszych osób
z przetrwa³ym migotaniem przedsionków i wspó³towarzy-
Kardiologia na co Dzieñ
2/2006
49
Renata G³ówczyñska
sz¹cymi innymi chorobami uk³adu sercowo-naczyniowego.
Tymczasem u m³odych osób z napadowym migotaniem
przedsionków kontrola rytmu serca jest zdecydowanie lepsz¹
opcj¹ terapeutyczn¹. Na ogó³ wystarczaj¹ce jest postêpowa-
nie farmakologiczne. Natomiast zabieg ablacji powinien byæ
rozwa¿ony w celu przywrócenia rytmu zatokowego w wy-
selekcjonowanej grupie pacjentów, u których leczenie farma-
kologiczne nie jest wystarczaj¹ce i/lub nie jest skuteczne.
U pacjentów z migotaniem przedsionków czêstoœæ rytmu
komór mo¿e wzrastaæ podczas wysi³ku, a podczas spoczynku
jest dobrze kontrolowana. Kryteria w³aœciwej kontroli czêstoœci
rytmu serca pozostaj¹ w zale¿noœci od wieku, choæ na ogó³
okreœlaj¹ czêstoœæ pracy komór w zakresie 60–80 uderzeñ/min
w spoczynku, a podczas umiarkowanego wysi³ku w przedziale
pomiêdzy 90 a 115 uderzeñ/min.
Pacjenci z szybk¹ czynnoœci¹ komór wymagaj¹ wdro¿enia
natychmiastowego postêpowania, a decyzja o ewentualnej
kardiowersji powinna byæ podjêta w wypadku objawowej
hipotensji, d³awicy wieñcowej lub objawów niewydolnoœci
serca. Utrzymuj¹ca siê, Ÿle kontrolowana tachykardia mo¿e
doprowadziæ do upoœledzenia funkcji lewej komory oraz
rozwoju kardiomiopatii zwi¹zanej z tachykardi¹.
wane do¿ylnie. Beta-adrenolityki lub antagoniœci kana³ów
wapniowych mog¹ byæ stosowane przewlekle w ramach terapii
doustnej. W tabeli 1. podano dok³adne informacje na temat
leków antyarytmicznych.
Farmakologiczna kontrola czêstoœci rytmu serca
u pacjentów z migotaniem przedsionków
i trzepotaniem przedsionków
U pacjentów z prawid³ow¹ kontrol¹ czêstoœci rytmu serca,
pozostaj¹cych na terapii lekami blokuj¹cymi wêze³ przed-
sionkowo-komorowy, czynnoœæ serca mo¿e ulec zmianie
ze wzglêdu na pojawienie siê trzepotania przedsionków. Taka
mo¿liwoœæ istnieje równie¿ przy profilaktycznym stosowaniu
leków przeciwarytmicznych z klasy IC (propafenon lub
flekainid) w nawracaj¹cych napadach migotania przedsionków.
W ostatnich latach rysuje siê dynamiczny rozwój niefarma-
kologicznych metod terapii migotania przedsionków, podykto-
wany niepe³n¹ skutecznoœci¹ leków antyarytmicznych oraz
ich potencjaln¹ toksycznoœci¹.
Regulacja przewodzenia przedsionkowo-komorowego
poprzez stymulacjê
Stymulacja w zakresie œredniej czêstoœci rytmu komór
w trakcie spontanicznego przewodzenia przedsionkowo-
-komorowego jest w stanie regulowaæ czêstoœæ rytmu komór
podczas migotania przedsionków. Taka forma regulacji
przewodzenia przedsionkowo-komorowego wydaje siê ko-
rzystn¹ metod¹ terapeutyczn¹ u pacjentów z zaznaczon¹
zmiennoœci¹ czêstoœci rytmu komór oraz u pacjentów ze
spoczynkow¹ bradykardi¹ podczas terapii. Korzyœci zwi¹zane
z t¹ opcj¹ mog¹ odnieœæ g³ównie pacjenci zakwalifikowani
do implantacji uk³adu stymuluj¹cego serce z innego powodu.
Warto zaznaczyæ, ¿e u pacjentów z chorob¹ wêz³a zatokowego
oraz prawid³owym przewodzeniem przez wêze³ przedsion-
kowo-komorowy nale¿y preferowaæ stymulacjê przedsion-
kow¹ lub dwujamow¹ ni¿ stymulacjê komorow¹. Korzystny
wp³yw tych 2 typów stymulacji polega tak¿e na zapewnianiu
synchronii skurczu przedsionków i komór, co zapobiega
wstecznemu przewodzeniu impulsów i przebudowie przed-
sionków.
Metody kontroli czêstoœci rytmu serca
Farmakologiczna kontrola czêstoœci rytmu serca
w migotaniu przedsionków
W migotaniu przedsionków okres refrakcji wêz³a przed-
sionkowo-komorowego jest odwrotnie proporcjonalny do
czêstoœci rytmu komór, co powoduje, ¿e leki wyd³u¿aj¹ce
okres refrakcji s¹ zazwyczaj skuteczne w kontroli czêstoœci
rytmu serca. Nie istniej¹ ¿adne dane, ¿e farmakologiczna
kontrola czêstoœci rytmu serca wykazuje negatywny wp³yw
na funkcjê lewej komory. Jednak z drugiej strony bradykardia
lub zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego
mog¹ wyst¹piæ podczas terapii beta-adrenolitykami, amio-
daronem, glikozydami lub niedihydropirydynowymi antago-
nistami kana³ów wapniowych, szczególnie u pacjentów
z napadowym migotaniem przedsionków i zw³aszcza u osób
w wieku podesz³ym. Ponadto czasami u niektórych osób
dochodzi do rozwoju pe³noobjawowej bradykardii, która
wymaga sta³ej stymulacji serca.
Ablacja wêz³a przedsionkowo-komorowego
Ablacja w kontroli czêstoœci rytmu komór w migotaniu
przedsionków polega na ablacji ³¹cza przedsionkowo-komo-
rowego, skutkuj¹c trwa³ym blokiem przedsionkowo-komoro-
wym III stopnia. Ale ablacja wêz³a przedsionkowo-komorowego
w skojarzeniu ze sta³¹ stymulacj¹ serca zapewnia wysok¹
skutecznoœæ kontroli czynnoœci serca i prowadzi do zmniej-
szenia objawów migotania przedsionków. Wykazano, ¿e ablacja
wêz³a przedsionkowo-komorowego wraz ze sta³¹ stymulacj¹
serca zapewnia poprawê symptomatologii pacjentów oraz
poprawê jakoœci ¿ycia pacjentów z migotaniem przedsionków
opornym na konwencjonalne leczenie.
Pomimo wymienionych korzyœci takie postêpowanie ma
swoje ograniczenia ze wzglêdu na potrzebê przewlek³ego
leczenia przeciwkrzepliwego, utratê synchronii przedsion-
Szczególne zasady postêpowania u pacjentów
z zespo³em Wollfa-Parkinsona-White’a (WPW)
U pacjentów z zespo³em Wollfa-Parkinsona-White’a bez-
wzglêdnie przeciwwskazane jest do¿ylne podawanie leków
beta-adrenolitycznych, digoksyny, adenozyny, lidokainy, nie-
dihydropirydynowych antagonistów kana³ów wapniowych,
hamuj¹cych przewodzenie przez wêze³ przedsionkowo-
-komorowy, poniewa¿ farmaceutyki te mog¹ u³atwiæ prze-
wodzenie przez drogê dodatkow¹, skutkuj¹c wzrostem
czynnoœci serca, hipotensj¹, a nawet migotaniem komór.
W przypadku zaburzeñ hemodynamicznych konieczna jest
natychmiastowa kardiowersja. Natomiast u pacjentów
z zespo³em preekscytacji, ale stabilnych hemodynamicznie
leki antyarytmiczne klasy I lub amiodaron mog¹ byæ poda-
50
Kardiologia na co Dzieñ
2/2006
Strategie postêpowania u pacjentów z przetrwa³ym lub utrwalonym migotaniem przedsionków
Tabela 1.
Farmakologiczna kontrola czêstoœci rytmu serca u pacjentów z migotaniem przedsionków
Lek
Klasa/dowód
Dawka nasycaj¹ca
Dawka podtrzymuj¹ca
G³ówne dzia³ania niepo¿¹dane
stany nag³e
u pacjentów bez dodatkowej drogi przewodzenia
esmolol
IC
500 mcg/kg
i.v.
przez 1 min
60–200 mcg/kg/min
↑
BP, bloki, HR, astma,
niewydolnoϾ serca
↑
metoprolol
IC
2,5–5 mg
i.v.
bolus przez 2 min,
↑
BP, bloki, HR, astma,
↑
maks. do 3 dawek
niewydolnoϾ serca
propranolol
IC
0,15 mg/kg
i.v.
↑
BP, bloki, HR, astma,
niewydolnoϾ serca
↑
diltiazem
IB
0,25 mg/kg
i.v.
przez 2 min
5–15 mg/godz.
i.v.
BP, bloki,
niewydolnoϾ serca
↑
werapamil
IB
0,075–0,15 mg/kg
i.v.
↑
BP, bloki,
przez 2 min
niewydolnoϾ serca
u pacjentów z dodatkow¹ drog¹ przewodzenia
amiodaron
150 mg
i.v.
przez 10 min
0,5–1 mg/min
i.v.
BP, bloki, w³óknienie p³uc,
choroby tarczycy, bradykardia
zatokowa, interakcje
z warfaryn¹
u pacjentów z niewydolnoœci¹ serca i bez dodatkowej drogi przewodzenia
digoksyna
0,25 mg
i.v.
co 2 godz.,
0,125–0,375 mg/
toksycznoϾ, bloki, HR
↑
maks. do 1,5 mg
dzieñ
i.v.
lub
p.o.
amiodaron
150 mg
i.v.
przez 10 min
0,5–1 mg/min
i.v.
↑
BP, bloki, w³óknienie p³uc,
choroby tarczycy,
bradykardia zatokowa,
interakcje z warfaryn¹
terapia przewlek³a
kontrola czêstoœci rytmu serca
metoprolol
25–100 mg 2 x dziennie
25–100 mg 2 x dziennie
↑
BP, bloki, HR, astma,
niewydolnoϾ serca
↑
propranolol
80–240 mg w 2 dawkach
80–240 mg w 2 dawkach
↑
BP, bloki, HR, astma,
↑
dziennie
dziennie
niewydolnoϾ serca
diltiazem
120–360 mg w 2 dawkach
120–360 mg w 2 dawkach
↑
BP, bloki, HR,
↑
dziennie
dziennie
niewydolnoϾ serca
werapamil
120–360 mg w 2 dawkach
120–360 mg w 2 dawkach
↑
BP, bloki, inteakcje
dziennie
dziennie
z digoksyn¹,
niewydolnoϾ serca
u pacjentów z niewydolnoœci¹ serca i bez dodatkowej drogi przewodzenia
digoksyna
0,5 mg/dzieñ
p.o.
0,125–0,375 mg/dzieñ
i.v.
toksycznoϾ, bloki, HR
↑
lub
p.o.
amiodaron
800 mg/dzieñ przez 1. tydz.,
200 mg/dzieñ
↑
BP, bloki, w³óknienie p³uc,
600 mg/dzieñ przez 2. tydz.,
choroby tarczycy, bradykardia
400 mg/dzieñ przez 4–6 tyg.
zatokowa, interakcje
z warfaryn¹
BP – ciœnienie têtnicze krwi; HR – czêstoœæ akcji serca.
Kardiologia na co Dzieñ
2/2006
51
↑
Renata G³ówczyñska
Tabela 2. Wskazania do ablacji wêz³a przedsionkowo-komo-
rowego w migotaniu przedsionków
jej skutecznoœæ jest zdecydowanie mniejsza ni¿ w migotaniu
przedsionków o krótkim czasie trwania – poni¿ej 7 dni.
Dysponujemy dwiema mo¿liwoœciami przywrócenia rytmu
zatokowego – kardiowersj¹ farmakologiczn¹ i elektryczn¹.
Za³o¿enia kardiowersji famakologicznej dok³adnie przedsta-
wiono we wczeœniejszym artykule. Poni¿ej opisano zalecenia
dotycz¹ce stosowania poszczególnych leków antyarytmicz-
nych w kardiowersji elektrycznej migotania przedsionków
trwaj¹cego powy¿ej 7 dni.
Klasa
Zalecenie
zaleceñ
IIa
ablacja ³¹cza przedsionkowo-komorowego,
gdy leczenie farmakologiczne jest niewystarczaj¹ce
lub niesie istotne dzia³ania niepo¿¹dane
IIb
ablacja ³¹cza przedsionkowo-komorowego,
gdy czêstoœæ rytmu komór nie jest w³aœciwie
kontrolowana lub przy podejrzeniu
tachykardiomiopatii
Kardiowersja elektryczna
Kardiowersja elektryczna wykonywana jest poprzez zsyn-
chronizowanie wy³adowania elektrycznego z za³amkiem R
w celu unikniêcia elektrycznej stymulacji w fazie ranliwej
cyklu serca. Skutecznoœæ kardiowersji zale¿y m.in. od choroby
podstawowej zwi¹zanej z migotaniem przedsionków. Kardio-
wersja elektryczna powinna byæ wykonana w znieczuleniu
ogólnym z zastosowaniem krótkotrwa³ej sedacji, co nie wyma-
ga ca³odobowej hospitalizacji. Ze wzglêdu na wy¿sz¹ skutecz-
noœæ zastosowania wiêkszej energii w przywracaniu rytmu
zatokowego zaleca siê rozpoczynanie kardiowersji impulsem
co najmniej 200 J, zarówno przy u¿yciu mono-, jak i dwufazo-
wego kardiowertera-defibrylatora. Zalecenie to jest szczególnie
wa¿ne u pacjentów z d³ugotrwa³ym migotaniem przedsionków.
III
ablacja ³¹cza przedsionkowo-komorowego
bez poprzedzaj¹cych prób farmakoterapii
Tabela 3. Zalecenia dotycz¹ce kardiowersji farmakologicz-
nej w przypadku migotania przedsionków trwaj¹cego po-
wy¿ej 7 dni
Lek
Droga podania
WiarygodnoϾ danych
(klasa/dowód)
leki o udowodnionej skutecznoœci
dofetylid*
p.o.
I/A
Szczególnych œrodków ostro¿noœci wymaga wykonywanie
kardiowersji u pacjentów z wszczepionym uk³adem stymu-
luj¹cym lub kardiowerterem-defibrylatorem. Wy³adowanie
elektryczne mo¿e zmieniæ zaprogramowane parametry sty-
mulatora oraz zaburzyæ sterowanie.
Dlatego wskazana jest kontrola stymulatora i ewentualnie
jego przeprogramowanie po zabiegu kardiowersji elektrycznej.
amiodaron
p.o.
lub
i.v.
IIa/A
ibutylid*
i.v.
IIa/A
leki mniej skuteczne lub niedok³adnie przebadane
dyzopiramid
i.v.
IIb/B
flekainid*
p.o.
lub
i.v.
IIb/B
Ryzyko kardiowersji elektrycznej zwi¹zane jest g³ównie
z wystêpowaniem incydentów zakrzepowo-zatorowych i za-
burzeñ rytmu. Powik³ania zakrzepowo-zatorowe zdarzaj¹ siê
u 1 do 7% pacjentów nieotrzymuj¹cych profilaktyki przeciw-
krzepliwej przed kardiowersj¹ migotania przedsionków.
W wiêkszoœci przypadków migotanie przedsionków
nawraca w ci¹gu 1. miesi¹ca od kardiowersji. U niektórych
pacjentów migotanie pojawia siê po kilku minutach od przy-
wrócenia rytmu zatokowego. Powrót i utrzymanie rytmu
zatokowego s¹ mniej prawdopodobne u pacjentów z migo-
taniem przedsionków trwaj¹cym ponad rok ni¿ u pacjentów
z krótszym okresem migotania przedsionków. Skutecznoœæ
kardiowersji elektrycznej oceniana jest na 70–99% w zale¿-
noœci od m.in. charakterystyki pacjentów.
propafenon
p.o.
lub
i.v.
IIb/C
prokainamid
i.v.
IIb/B
chinidyna
p.o.
IIb/B
leki, które nie powinny byæ stosowane
digoksyna
p.o.
lub
i.v.
III/B
sotalol
p.o.
lub
i.v.
III/B
* leki niedostêpne w Polsce.
kowo-komorowej oraz stymulatorozale¿noœæ. Pacjenci z za-
chowan¹ funkcj¹ lewej komory lub odwracaln¹ dysfunkcj¹
lewej komory, u których wykonano zabieg ablacji i wszcze-
pienia stymulatora, odnosz¹ najwiêcej korzyœci z takiej
strategii terapeutycznej.
Stosowanie leków antyarytmicznych zwiêksza skutecz-
noϾ kardiowersji elektrycznej i zapobiega nawrotom migo-
tania przedsionków. Jednak¿e nale¿y pamiêtaæ, ¿e pacjenci
otrzymuj¹cy leki wyd³u¿aj¹ce odstêp QT powinni byæ monito-
rowani przez 24–48 godz. po zabiegu kardiowersji.
Kontrola rytmu serca
Kardiowersja farmakologiczna
Kardiowersja ma zastosowanie w przywracaniu rytmu zato-
kowego w przetrwa³ym migotaniu przedsionków, jednak¿e
Niezwykle istotnym problemem pacjentów z migotaniem
przedsionków poddawanych kardiowersji jest w³aœciwa
terapia przeciwkrzepliwa. Ryzyko zdarzeñ sercowo-naczynio-
52
Kardiologia na co Dzieñ
2/2006
Strategie postêpowania u pacjentów z przetrwa³ym lub utrwalonym migotaniem przedsionków
wych maleje, jeœli zostanie w³¹czone leczenie przeciwkrze-
pliwe na okres 3–4 tyg. przed zabiegiem kardiowersji. Zwa-
¿ywszy, ¿e udary mózgu zwi¹zane s¹ z obecnoœci¹ skrzepliny
w uszku lewego przedsionka, przywrócenie i utrzymanie rytmu
zatokowego powinno zredukowaæ ryzyko incydentów zakrze-
powo-zatorowych. Pacjenci ze stwierdzon¹ w echokardio-
grafii przezprze³ykowej skrzeplin¹ w uszku lewego przedsionka
powinni otrzymywaæ leki przeciwkrzepliwe przez okres 3 tyg.
przed kardiowersj¹ elektryczn¹ i 4 tyg. po tym zabiegu.
Ponadto leczenie przeciwkrzepliwe jest zalecane u wszystkich
pacjentów o nieznanym czasie trwania migotania przedsion-
ków i z migotaniem przedsionków trwaj¹cym ponad 48 godz.
z komórek charakteryzuj¹cych siê krótkim okresem refrakcji
i zdolnoœci¹ wywo³ywania migotania przedsionków. Dlatego
ich zniszczenie powoduje ust¹pienie napadów. Ponadto
potencja³y te mog¹ wystêpowaæ tak¿e w innych miejscach,
takich jak np.: ¿y³y g³ówne, zatoka wieñcowa oraz grzebieñ
graniczny.
Ablacja przezskórna jest alternatyw¹ dla farmakoterapii
w celu zapobiegania nawrotom migotania przedsionków
u pacjentów objawowych z powiêkszeniem jamy lewego
przedsionka lub bez niego (klasa zaleceñ IIa). Natomiast
ablacja chirurgiczna (tzw.
maze
) opiera siê na stworzeniu
labiryntu za pomoc¹ naciêæ w œcianie lewego przedsionka,
których celem jest zapobieganie powstawaniu pêtli
re-entry
jako pod³o¿a migotania przedsionków. Poniewa¿ konieczne
jest wykonanie operacji w kr¹¿eniu pozaustrojowym, zastoso-
wanie ablacji chirurgicznej ograniczone jest do grup pacjen-
tów poddawanych operacjom kardiochirurgicznym z innego
powodu.
Utrzymanie rytmu zatokowego
Poniewa¿ czynniki predysponuj¹ce do nawrotów migotania
przedsionków (zaawansowany wiek, niewydolnoœæ serca,
nadciœnienie têtnicze, powiêkszenie lewego przedsionka oraz
dysfunkcja lewej komory) stanowi¹ jednoczeœnie czynniki
ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych, to czêstoœæ uda-
rów mózgu nie jest zredukowana poprzez kontrolê zaburzeñ
rytmu. Ponadto nie wykazano zmniejszenia czêstoœci zgonów,
udarów mózgu, liczby hospitalizacji, zaburzeñ rytmu i powik³añ
zakrzepowo-zatorowych w grupie pacjentów z kontrol¹ rytmu.
Podsumowanie
Ze wzglêdu na rosn¹c¹ liczbê czynników predysponuj¹cych
do przetrwa³ego i utrwalonego migotania przedsionków s¹
istotnym problemem klinicznym. Dysponujemy dwiema
podstawowymi strategiami postêpowania – kontrol¹ czêstoœci
pracy serca lub kontrol¹ rytmu serca. Ich w³aœciwy wybór, jak
równie¿ w³aœciwy wybór formy terapii determinuj¹ sukces
terapeutyczny. Kluczowym tematem pozostaje leczenie
przeciwkrzepliwe u pacjentów z migotaniem przedsionków.
Farmakologiczna kontrola rytmu serca
Przed w³¹czeniem leków antyarytmicznych nale¿y wyklu-
czyæ odwracalne przyczyny migotania przedsionków. Wybór
farmaceutyku zale¿y od jego profilu bezpieczeñstwa, choroby
podstawowej pacjenta oraz liczby i rodzaju epizodów migo-
tania przedsionków. Nale¿y rozpoczynaæ od monoterapii,
a w razie braku jej skutecznoœci zastosowaæ leczenie skoja-
rzone. Efektywna bywa kombinacja beta-adrenolityków, sota-
lolu lub amiodaronu z lekami z grupy IC. Czasami dobre rezul-
taty przynosi zastosowanie antagonisty kana³u wapniowego
(diltiazem) z lekami nale¿¹cymi do grupy IC (propafenon lub
flekainid).
W przypadku obecnoœci niewydolnoœci serca zalecane
w celu utrzymania rytmu zatokowego s¹ amiodaron i dofeti-
lid. Poza tym pacjent z migotaniem przedsionków i dysfun-
kcj¹ lewej komory powinien otrzymywaæ beta-adrenolityki
oraz inhibitory enzymu konwertuj¹cego b¹dŸ antagonistów
receptora angiotensyny. U pacjentów z chorob¹ wieñcow¹
i migotaniem przedsionków sugeruje siê sotalol i amiodaron.
Jednak¿e u pacjentów z migotaniem przedsionków oraz za-
wa³em serca, nadciœnieniem têtniczym i niewydolnoœci¹ serca
lekami pierwszego wyboru s¹ beta-adrenolityki. Algorytm
postêpowania w wybranych grupach pacjentów zosta³ przed-
stawiony we wczeœniejszym artykule.
Piœmiennictwo:
1. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With
Atrial Fibrillation: full text. A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the
Management of Patients With Atrial Fibrillation). www.escardio.org.
Ablacja
Dysponujemy dwiema mo¿liwoœciami wykonania ablacji
– przezskórn¹ i chirurgiczn¹.
Ablacja przezskórna w celu utrzymania rytmu zatoko-
wego opiera siê na odkryciu potencja³ów zlokalizowanych
w ujœciu ¿y³ p³ucnych, które pochodz¹ z mostków miêœniówki
przedsionków wnikaj¹cych do ¿y³ p³ucnych. Z³o¿one s¹ one
Kardiologia na co Dzieñ
2/2006
53
[ Pobierz całość w formacie PDF ]